案件经过
2025年11月6日，浦江县医保局在依托医疗保障信息平台开展常态化医保结算数据监测分析时，发现金华市老百姓医药连锁有限公司浦江和平北路店结算数据存在异常，迅速组织执法力量开展现场突击检查。围绕疑点结算数据调查核实，通过系统比对上传医保结算数据、调阅店内视频监控、实地核查药品进销存记录、询问调查相关责任人等方式，形成完整证据链，证实金华市老百姓医药连锁有限公司浦江和平北路店在2025年9月7日至9月30日期间涉嫌实施5次药品串换的违法行为，造成医疗保障基金损失，共涉及金额1447元整。处理结果
浦江县医保局作出如下处理决定：一是根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，并参照《浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法》相关规定，责令退回造成医疗保障基金损失1447元整，处造成损失金额2倍即2894元整的罚款；二是依据《金华市基本医疗保险定点零售药店医疗保障服务协议》第四十一条（五）规定，解除与该定点零售药店的医保服务协议；三是根据《浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》第二十四条，对负有直接责任的责任药师章某的医保支付资格各予以计3分处理。
案件启示
上述案例中，集中暴露了部分药店在医保合规经营中的突出短板，为全行业敲响了警钟。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何侵害行为都绝不能容忍。依托智能监控平台精准发现线索，通过现场核查、数据比对形成完整证据链，展现了医保监管从“人防”向“技防”深度转型的实效。对查实的串换药品骗保行为，综合运用追回基金、行政罚款、解除协议、人员记分等“组合拳”，依法依规从严处理，释放出对欺诈骗保行为零容忍、强监管、重惩处的鲜明信号。一方面，医保监管必须持续织密监管网络，压实定点医药机构主体责任，强化从业人员法治意识，以更先进的技防手段、更严格的执法尺度、更协同的共治格局，坚决守护好医保基金安全。另一方面，所有定点医药机构，必须严守法律红线，加强内部管理，恪守服务协议，共同守护好医保基金安全，确保每一分钱都用在保障群众健康福祉的刀刃上。
浙公网安备 33072602100079号 
发表于